西安市莲湖区卫计局局长刘卫坦言，“分级诊疗是解决老百姓看病难的一条有效途径，但在现阶段由于基层医疗机构技术水平和服务能力有限，而上级医院的专家又不能长期下沉到基层，造成老百姓对在基层医疗机构的信赖度不高。况且，城市的居民去大医院相对比较便捷，宁可去大医院排队也不愿意在基层诊疗，这既也有认识上的误区，也有行为上的惯性。”

 

　　网格化旨在打通基层医疗卫生服务的诸多“堵点”

 

　　基层尤其是作为基层末梢的城市社区医疗资源不足且分级层次不够明显，松散型医联体之间服务体系的碎片化使双向转诊难以真正落地，公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全缺乏互联互通互享，各级各类医疗卫生机构合作性不够协同性不高，对基层医疗卫生机构服务的常态化监管力度不足等因素，造成基层医疗卫生机构现有的服务体系难以有效满足群众日益增长的健康需求。

 

　　为有效破解这一难题，2018年西安市莲湖区以问题为导向，积极探索、大胆创新，在认真调研和充分论证的基础上，在西安全市乃至全省全国率先建立起以四级服务三级监管为核心内容的区域医疗卫生网格化层级服务管理体系，在对全域进行网格化细分和编码的基础上，整合优化区域内医疗卫生资源配置，构建与区域经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系和监管体系，促进实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的目标，从根本上解决区域群众分级诊疗难、双向转诊难以及看病难等问题。

 

　　网格化层级服务管理体系，核心内容是整合各类医疗资源，用紧密型融合式医联体打通分级诊疗、双向转诊通道，用绩效考核激发医务人员积极性，用全行业监管实现从传统被动管控向主动综合协同监管转变，从而推动医疗资源在政府的掌控下高效规范运行，为群众提供优质便捷的卫生健康服务。

 

　　四级服务三级监管体系

 

　　莲湖区医疗卫生网格化服务管理体系的核心为“两个轴心、三级监管、四级服务”。两个轴心即服务和管理；三级监管即区卫计局（局法监科、指导中心分别牵头）、区卫计局业务科室及区卫生监督所、社区卫生健康网格化管理办公室（社区卫生服务中心）根据分工，履行监管、执法职责；四级服务即区卫计局及医联体三级医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站及基层医疗机构、家庭医生工作室（家庭医生服务团队），为群众提供全方位基本医疗和公卫服务。

 

　　首先，网格化模式先从科学定网格、定框架等入手，用网格整合资源、理顺职责、夯实责任。一是合理划分网格，莲湖区结合区域群众分布情况和卫生健康需求特点，将全区划分为以9个街道办事处辖区为管理片区、以131个社区为管理网格，形成“区、管理片区、管理网格”三级管理体系。二是构建管理框架。在区级层面，区卫计局对全区基本医疗、公卫服务和行业监管工作进行指导、检查和考核等。在管理片区层面，社区卫生服务中心提供基本医疗和公卫服务的同时，实施对片区内医疗机构的管理。在管理网格层面，按照核定项目，合理划定基层医疗机构服务范围。三是明晰网格责任。推行24位网格化管理编码制度，结合具体情况分别对街办、社区、小区、居民楼、居住单元、楼层、居民分别予以编号，家庭医生与服务对象的信息精确描述、精准对应，真正做到定员、定格、定责、定任务，提高工作效率。

 

　　其次，建立四级联动的便民服务体系。一是纵向构建四级医疗卫生服务体系。莲湖区充分发挥政府特别是区卫计局医疗资源布局规划、组织、整合等功能，建立起以三级综合医院为龙头、以社区卫生服务医疗机构为中心、以社区卫生服务站和签约家庭医生团队为平台的四级联动服务体系，形成三级医院牵头有力、基层布局层次分明、各级医疗联系紧密、分级诊疗多向转诊承载有力的基础医疗卫生服务体系。在此体系下，区卫计局组织协调三级医院做好基本医疗及公卫服务工作；社区卫生服务中心在履行自身工作职责的同时，按核定项目指导、考核基层医疗机构开展医疗和公卫服务工作；符合条件的基层医疗机构设置社区卫生服务站，负责成立家庭医生工作室，落实家庭医生签约服务，覆盖全区居民院落特别是重点人群，履约情况作为核发家庭医生补助的依据。二是增加基层医疗资源。在加强监管保证家庭医生签约服务公益性质的前提下，调动和发挥民营医疗机构的资源与活力，三年内拟在全区增设3个社区卫生服务中心、101个集团化管理的社区卫生服务站，快速增加基层医疗资源供给，解决家庭医生签约服务资源不足的困扰。三是打通四级联动通道。发挥医联体模式作用，以社区卫生服务中心为枢纽，加强与三级医院之间的分工协作，强化基层首诊率、上转率、下转率等考核，打通三级医院、社区卫生服务中心、基层医疗机构、家庭医生工作室（家庭医生团队）上下联动的通道。

 

　　第三，打造三级监管的责任落实体系。一是在区卫计局层面，建立卫计标准化执法体系，对每个执法环节严格实施合法性审查，对各级工作责任落实情况进行监管。二是在业务科室层面，为符合条件的人员办理执法证，实行全员执法，以医疗质量为重点，一方面加大检查力度，及时发现和处置违法行为；另一方面制定并细化民营医疗机构退出机制，形成医疗市场进出良性循环。三是在社区卫生服务中心层面，对片区内基层医疗机构监督检查，及时发现、上报违法问题，并核查整改情况。此外，在各网格引导建立各专科联盟、专科协会等，实施行业“黑名单”制度，强化行业自律。为加强三级监管责任体系的落实，莲湖区建立起区医疗卫生改革领导小组统一领导、协同推进，并充分发挥街道卫计办、社区居委会、业委会的监管作用，既对区域各医疗卫生服务主体进行监督管理，又对医联体内是否做到分级医疗、精准多级转诊等情况进行及时有效的监管。

 

　　第四，整合全域医疗资源，全面提升最基层医疗卫生服务能力。在建立牵头三级医院—社区卫生服务中心以全面托管为核心的紧密型医联体的基础上，整合区域各类门诊部、诊疗所等资源，将各种社会办医疗机构纳入网格化服务体系，将医联体末端向基层社区和社区住户延伸，确保每一个社区都有一所规范、优质的诊疗所和大多数慢病患者都能享受到专科医师团队的签约服务，从而形成三级综合医院（或区域专科、中医医院）—社区卫生服务中心—社区卫生服务站—上门服务的签约医师团队的层级资源丰富、种类数量丰富的区域医疗卫生四级服务格局。

 

　　莲湖区积极发挥政府在区域医疗卫生资源规划、组织、监管等方面的作用，将各种社会办医疗机构纳入网格化服务体系，在实现网格体系内信息、资源、服务对象有机互联互动互转的同时，也通过网格化服务促进区域医疗卫生服务资源的均衡分布。同时，通过在社区卫生服务中心层级建立医疗卫生网格化办公室，在社区一级建立社区卫生服务站，建立三级医院全面托管社区卫生服务中心为核心的紧密型医联体，实现医联体内的各类医疗卫生服务资源紧密合作、科学分工，为区域群众提供多层级、多方向转诊顺畅的连续性精准性优质服务，有效解决区域群众看病难、分级诊疗难和看病贵等问题。

 

　　网格化将促进医疗卫生服务和监管多方面转变

 

　　莲湖区医疗卫生网格化模式，将实现服务和监管的多方面转变：

 

　　由昔日的监督医疗卫生个体向监督个体与监督医联体并重方向转变；由昔日的监督管理只注重医疗卫生服务质量向医疗卫生服务质量和医联体分级诊疗、多向转诊全面落实情况并重方向转变；发挥医疗体牵头医院的监管优势，强化网络内自我管理，对基层医疗卫生服务落实情况由昔日的行政性外部监管向行政外部监管与医联内部监管相结合方向转变；由政府监管向政府与社会参与共同监管方向转变；由抽查检查因事而管向常态动态日常监管方向转变；由处罚为主的一次性监管向常态考评结果向行业排名、评级、市场退出、承担卫生责任范围、政府投入和补助等长效考评结果综合运用方向转变等。

 

　　莲湖区以四级服务三级监管为核心的医疗卫生网格化服务管理创新实践，旨在有效提升基层和末端医疗卫生服务水平，推进分级诊疗和多向转诊更加顺畅，为破解基层群众看病难、看病贵提供一种可资借鉴的思路和探索，同时也为解决家庭医生签约服务工作中存在的机制不畅、人员不足、激励不够、保障不到、服务不周、效率不高、监管不力等制约发展的核心问题提供了现实方案。

 

　　2018年11月7日，莲湖区卫计局就网格化管理模式，专门邀请西安交通大学公共政策与管理学院教授、博士生导师毛瑛及其团队进行论证。专家对莲湖区探索家庭医生签约服务新途径的勇气表示钦佩，对通过网格化模式探寻解决家庭医生签约服务中遇到的人员不足、机制不畅、分级诊疗不实、向下转诊不易等问题表示赞许，并建议通过大量培训社区退休人员、热心公益事业人员，激发他们的积极性，让其充当健康管理师补充家庭医生团队，充分发挥其熟悉社情民情的优势，解决家庭医生团队人手不足、不能解决关乎居民健康的最后一公里问题。这把被称为打开家庭医生签约服务的金钥匙，其功效专家表示将持续跟踪。

 

　　惟改革者进，惟创新者强。西安市莲湖区医疗卫生网格化服务管理模式虽才刚刚起步，但只要切中基层医疗卫生工作的核心，把准基层群众健康需要的脉搏，顺应基层医务工作者的呼声，就一定能够行稳致远，给辖区群众带来更加充实的获得感，为辖区居民筑起一道牢固的健康防线，助力健康西安的目标早日实现。