完整的电子病历不仅是许多人认为的用计算机书写病历，更是病人整个信息的总集成，包含了原纸张病历的所有静态信息，以及其它由于数字化带来的各种功能扩展和相关服务，在电子病历上表现有文字、表格、数字、图片、声音、影片等多种数据格式的完整统一的多媒体临床医疗数据库。因此，完整电子病历的实现必须在医院信息系统发展到一定程度，各个子系统功能成熟并能高度集成的条件下才能实施。

    中山市附属中山医院是中山市惟一一家三甲医院，日门诊量达193万人次，住院人次达4.5万，业务收入超过6亿。2001年医院开始进行医院信息系统建设，在3年的时间内建成了基本覆盖医院全部业务流程的、多个系统高度集成的一体化信息系统。随着医院信息系统建设的不断完善与成熟，医院有了实施电子病历的良好基础。2006年，我院启动电子病历项目，两年多来，从建立基本的业务操作流程到实现病历管理功能，总结了电子病历实施的一些经验和困惑。

    充分发挥管理功能

    美国国立医学研究所将电子病历认定为：它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。换句话说，电子病历应具有较纸质病历更为完善的功能，必须满足纸质病历的全部功能和作用，同时应该利用自身在数据处理、网络传输等方面的优势，实施更好的功能扩展和补充。

    为了使医护人员书写病历既规范完整，又方便快捷，同时行政管理者能更好地监控病历质量和获取统计分析，电子病历中需要设计大量正规的病历模块和结构式表格，方便医护人员书写，使他们从繁重的书写记录中摆脱出来，更加专注于医疗活动。

    据统计，医生完成一份纸质病历用时39.49分钟，完成一份电子病历仅用19.85分钟，但是，由于病种繁多，且专业性强，要使病历模板具有规范性和专业化，需要程序员、专科医师、信息管理者共同参与，查阅大量资料，才能保证大量专业化的病历模板和表格式病历设计的完成。目前，中山医院的电子病历模板及表格式病历已超过70种。

    通常，电子病历中需要嵌入自动提示、预警功能。为了规范管理，减少管理漏洞，电子病历在设计时通过强行采用“通行准入”的方法，设置“不允许忽略”的关卡，避免对重要问题记载的缺陷。

    比如管理者要求凡是使用了血液制品、高档抗生素，必须在病历上记载其用途和适应症，但在使用纸制病历时，无论管理人员如何强调，遗留者甚多。电子病历上线后，出现类似特殊医嘱，即弹出一个对话窗口，要求医生填写才能进入下一个阶段操作，较好地解决了此类问题。按照《病历书写规范》要求，各种病历资料完成时间有规定的时限，我们在电子病历设计时增加完成时间的提示记录功能，保证病历及时完成。

    在线病历质量监控功能也是应用重点。管理者通过电子病历质控管理模块，有目的地实时在线监控、评分、反馈，如针对急危重病人、抢救病人、会诊病人、二次手术病人的实时监控，能有效保证医疗质量，避免医疗风险，比以往在现场翻阅纸质病历检查的管理效率有了很大提高。

    不过，病案质量管理模块在实现电子病历这些功能时也有难点。因为信息管理者不具有临床专科知识，医院各部门有不间断的、多变的需求补充，公司工程人员对需求的理解及接受程度不一，此外还有技术上的难度。为了实现以上功能，中山医院成立电子病历项目组，有医院各种层面的人员参加。院领导作为项目领头人对项目大力支持，推进了项目的实施，医护人员及病案秘书的参与使IT人员可以获得一线需求，并得到专业化的临床模板。同时，信息工程人员进行反复测试，不断跟进，使需求的实现能够得到落实。

    规避传统管理漏洞

    按应用来分，电子病历产品可分为科研应用和临床应用两类。自由文本和半结构化病历用于严格的临床科研数据管理与统计有一定困难，而严格的表格化病历在临床描述能力方面也有很多问题，使临床医生难以接受。医学的复杂性、多变性、不确定性决定了现阶段只能采取混合式的录入方式才能较好地满足临床需求。

    对此，中山医院给各临床科室提供了一个遵循一定条件的自行选择病历录入方式的平台。一些简单的病种、科研能力较弱的科室采用自由文本和固定表单录入相结合的方式，而科研能力较强的科室针对感兴趣的病种多采用固定表单和结构化录入方式。这样的设置可照顾到不同科室、不同层次医生的需求，减少了争论，提高了电子病历的上线速度。

    经验告诉我们，在电子病历造型过程中，要建立一个针对某种病种的固定表单和开放性结构录入方式的模板是不容易的，只有在强大知识库的支持下，引导相关专家积极参与才有可能完成。

    由于电子病历显着的实现性、时限性、规范性、真实性，无疑有利于医院规范管理，促使医护人员谨慎行医，但对传统管理模式的触动和对医护人员的约束是根本性的改变。以往医护人员中普遍存在的“偷步”行为、“做手脚”行为受到极大的遏止。比如不能像以前一样随意修改和重抄病历，所有的修改均留下痕迹和修改时间，不能像撰写纸质病历时随意确定记录时间。

    电子病历的共享性，使得质量控制及相互监督更加可靠和有效，如电子病历与全院级的Full Service PACS连接，使临床医生能轻易查看到病人的原始图片，阅读后做出纠正性诊断的情况不少。以往外科医生的手术操作很多情况下只有少数几个助手能够看到，现在电子病历中有外科医生的手术操作录像，手术操作的合理性、规范性得到同行和管理者的有效监控。电子病历改变了传统业务流程和行为习惯，其数据共享性和管理严谨性得到很好的统一，甚至引发了医护人员对执业行为的重新思考。

    采用双签名

    作为医院信息系统的发展趋势，电子病历一方面需要投入大量的人力、物力开展研究和应用，以适应医疗行业数字化的发展趋势；另一方面，在现有医疗环境下，又需要满足法律法规的要求，提供各种病历文本，以便在发生医疗纠纷时能够提供有效的医疗证据。

    但是，自2005年4月1日《中华人民共和国电子签名法》在我国正式实施，虽然从法律角度赋予电子签名与手写签名盖章同等的法律效力，但我国目前的法律法规尚未对电子病历的应用有明确的规定。

    这种情况下，中山医院采用了双签名的方式。2006年，中山医院实施了电子签名认证，为全院1200多名医务人员申请了由合法、权威的认证中心颁发的个人数字证书—电子密钥。在电子病历书写环节中应用电子签名，同时仍保留出院后最后的手工签名，谨慎地不越步“雷池”。为了充分体现电子病历的优越性，为实现真正的电子签名做准备，中山医院在实现电子签名后，住院病历不再在临床科室打印，也不需要医务人员张贴化验单，而是在病人出院后集中到病案中心统一 “套打”成纸质病历，然后再由医生、护士在上面签名。

    此举不仅节约了临床医护人员花在打印整理病案、寻找张贴各类检验检查报告单的时间，同时减少了科室配置高级打印机的数量，减少耗材及维护费用。

    经济投入是支撑

    应该说，医院的信息化建设并不能产生直接的经济效益，在目前对医院普遍投入不足的情况下，医院管理层对于在医院在信息化建设方面的投入是有顾虑的。而实施电子病历无疑会加大医院在此方面的投入。

    首先，在硬件方面，由于电子病历要求有较多的动态图像存储，存储的成本值得认真考虑。而将电子病历集中在病案中心统一套打后，医生查房时将无病历可参考，这在一家医生层次较多、教学任务繁忙的医院所产生的不便和抵触情绪是完全可以想象的，尤其对于内科医生而言，他们日常工作的大量时间就花在病历阅读、分析、修改、纠错上，没有了纸质病历简直无法开展工作。适时引入无线床旁移动查房设备，可以较好地解决此类问题。但是，无线网络的安装、移动电脑设备的购置同样是一笔不小的额外投资。好在信息技术的飞速发展为此提供了契机，在重症监护室，新型的床边监护仪可以直接调阅医院信息系统的内容，也就意味着在一个配置良好的重症监护室里面，无线网络或许可以省缺，以节约医院在这方面的投资。

    总之，在大型综合性医院要实施较为完整的电子病历，要遵循“总体规划、分布实施、先易后难”三个步骤，医院信息化宜审时度势，顺势而为，盲目上马最终免不了失败，只有强化管理，步调一致，加大投入才会取得良好效果。

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